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Le SMILE est souvent présenté comme « le LASIK sans découpe », et le LASIK comme la technique dépassée. La réalité est plus nuancée : ce sont deux techniques d’excellent niveau, aux résultats visuels très proches à trois mois, mais dont les différences réelles portent sur des points que peu d’articles abordent honnêtement.

Voici ce qui les sépare vraiment, et comment se fait le choix en consultation.

En bref

• Les résultats visuels finaux sont équivalents sur une myopie moyenne. À trois mois, la différence n’est pas perceptible.
• Le LASIK récupère plus vite : la vision est souvent utilisable dès le lendemain.
• Le SMILE respecte mieux la surface oculaire : moins de sécheresse pendant les six premiers mois.
• Le LASIK reste supérieur en cas d’astigmatisme important, d’hypermétropie, de presbytie, de faible myopie et pour toute retouche ultérieure.
• Aucune des deux n’est « la meilleure » : c’est votre cornée, votre correction et votre mode de vie qui tranchent.

Deux façons de corriger la même chose

Le LASIK consiste à soulever une fine lamelle de cornée (le capot), à remodeler le tissu sous-jacent au laser excimer, puis à reposer le capot. Aucun point de suture n’est nécessaire : la lamelle adhère spontanément.

Le SMILE ne crée pas de capot. Un laser femtoseconde sculpte directement, à l’intérieur de la cornée, un petit disque de tissu — le lenticule — qui est ensuite retiré par une incision de 2 à 4 millimètres. La correction résulte du retrait de ce volume.

Le SMILE appartient à une famille de techniques désormais appelée extraction de lenticule (KLEx), qui regroupe plusieurs plateformes laser aujourd’hui disponibles en Europe.

Les cinq différences qui comptent vraiment

1. La vitesse de récupération : avantage LASIK

C’est la différence la plus tangible pour vous. Après un LASIK, la vision est généralement fonctionnelle dès le lendemain matin, avec une majorité de patients qui atteignent 10/10 sans correction à 24 heures.

Après un SMILE, la remontée est un peu plus progressive : la vision du premier jour est souvent légèrement voilée, et il faut compter quelques jours à quelques semaines pour atteindre le plein potentiel. À un mois, l’écart est effacé.

Si vous devez reprendre une activité visuellement exigeante très rapidement, cette différence n’est pas anecdotique.

2. La sécheresse oculaire : avantage SMILE

C’est l’argument le plus solide en faveur du SMILE, et le mieux documenté scientifiquement.

Toute chirurgie cornéenne sectionne des nerfs de la cornée, ce qui perturbe transitoirement la production de larmes. Le LASIK, qui nécessite une découpe circulaire large, en sectionne davantage que le SMILE, dont l’incision mesure quelques millimètres.

En pratique, les patients opérés par LASIK rapportent davantage d’inconfort et de sensation de sécheresse pendant les premiers mois, avec un retour à la normale généralement obtenu vers six à douze mois. Après un SMILE, cette phase est plus courte et plus discrète.

Si vous avez déjà une sécheresse oculaire, si vous portez mal vos lentilles depuis des années, ou si vous travaillez toute la journée sur écran, ce critère peut faire pencher la balance.

3. L’astigmatisme : avantage LASIK

Corriger un astigmatisme demande une précision d’orientation au degré près. Les plateformes de LASIK disposent depuis longtemps de systèmes de suivi de l’œil qui compensent en temps réel la rotation naturelle de l’œil quand on passe de la position assise à la position allongée.

Les plateformes SMILE ont longtemps été dépourvues de cette compensation, et les générations récentes ne l’intègrent que partiellement. Au-delà de 2,50 dioptries d’astigmatisme, le LASIK reste plus fiable.

4. Les faibles myopies : avantage LASIK

C’est le point le plus contre-intuitif, et rarement expliqué.

On lit souvent que le SMILE « économise du tissu cornéen ». C’est inexact. Le lenticule retiré possède une épaisseur minimale incompressible sur ses bords, quelle que soit la correction. En dessous d’environ 3 dioptries de myopie, le SMILE consomme en réalité davantage de cornée que le LASIK pour un résultat identique.

Pour une petite myopie, en particulier sur une cornée fine, le LASIK est donc le choix le plus économe — l’inverse de ce que suggère l’intuition.

5. Les retouches : avantage LASIK

Une petite correction résiduelle peut apparaître, notamment sur les fortes myopies. Après un LASIK, la retouche est simple : le capot est resoulevé et le laser complète la correction, souvent plusieurs années après.

Après un SMILE, il n’y a pas de capot à soulever. La retouche est possible, mais elle nécessite une technique différente — laser de surface ou création secondaire d’un capot — plus contraignante en récupération.

Le mythe à corriger : « le SMILE préserve la solidité de la cornée »

Vous lirez très souvent que le SMILE, en ne créant pas de capot, préserverait la résistance mécanique de la cornée et réduirait le risque d’ectasie (déformation cornéenne tardive).

Le raisonnement anatomique est séduisant et probablement partiellement vrai. Mais à ce jour, aucune étude n’a démontré que le SMILE entraîne moins d’ectasies que le LASIK. Les mesures de résistance cornéenne réalisées après chirurgie montrent des différences faibles et souvent non significatives entre les deux techniques.

Ce qui protège réellement du risque d’ectasie, ce n’est pas le choix de la technique : c’est la sélection préopératoire. Une cornée présentant un kératocône débutant, une topographie asymétrique ou une épaisseur insuffisante ne doit être opérée ni en SMILE, ni en LASIK.

Tableau d’orientation

Ce qui décide réellement : le bilan préopératoire

Aucun de ces critères ne se tranche sur un article de site internet. Le choix se fait après un bilan complet, qui comprend notamment :

• une topographie et une tomographie cornéennes, pour analyser la régularité et l’épaisseur de votre cornée sur toute sa surface ;
• la mesure du stroma résiduel projeté après correction, qui conditionne la sécurité à long terme ;
• l’évaluation de votre film lacrymal et de vos glandes de Meibomius ;
• la mesure de votre diamètre pupillaire en vision nocturne ;
• une réfraction sous cycloplégie, indispensable pour ne pas surcorriger.

Dans un certain nombre de cas, ce bilan conclut qu’aucune technique laser n’est raisonnable. C’est alors l’implant ICL qui prend le relais — j’ai détaillé cette question dans l’article ICL ou LASIK pour les fortes myopies.

Et les honoraires ?

Le SMILE est généralement facturé un peu plus cher que le LASIK, principalement en raison du coût de la plateforme laser et des consommables. Le détail des tarifs pratiqués, ainsi que les possibilités de prise en charge par votre mutuelle, sont réunis sur la page Tarifs de la chirurgie réfractive à Montpellier.

Un point à garder en tête : la différence de prix entre les deux techniques est faible au regard de l’enjeu. Choisir le SMILE parce qu’il est « plus haut de gamme » alors que votre cornée relève du LASIK serait une mauvaise décision, y compris économiquement.

Questions fréquentes

En consultation

Le meilleur choix n’est pas la technique la plus récente, c’est celle qui correspond à votre cornée et à votre vie. Un bilan préopératoire complet permet de trancher en une seule consultation, et de vous dire aussi, le cas échéant, que vous n’êtes pas un bon candidat — ce qui est parfois l’information la plus utile.

Article rédigé par le Dr Hicham El Alami Trebki, chirurgien ophtalmologiste spécialisé en chirurgie réfractive, MCO Montpellier